form data guru pai

DEPARTEMEN AGAMA R.I

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

FORMULIR GURU RA/MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH - TAHUN 2009

ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !

I.

IDENTITAS MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA

1.

Provinsi

:

2.

Kabupaten / Kota *)

:

*) coret yang tidak perlu

3.

Kecamatan

:

4.

Jenjang Madrasah/Sekolah

:

10 = RA

11 = MI

12 = MTs

13 = MA

20 = TK

21 = SD

22 = SMP

23 = SMA

24 = SMK

31 = SDLB

32 = SMPLB

33 = SMALB

5.

Status Madrasah/Sekolah

:

1 = Negeri

2 = Swasta

6.

Akreditasi Madrasah/Sekolah

:

1 = A

2 = B

3 = C

4 = Belum Terakreditasi

7.

NSM / NSS / NPSN *)

:

*) coret yang tidak perlu

8.

Nama Madrasah/Sekolah

:

9.

Alamat Madrasah/Sekolah

:

Kode Pos :

10.

No. Telepon Madrasah/Sekolah

:

(dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408)

11.

No. Fax Madrasah/Sekolah

:

(dilengkapi kode area, contoh: 0274-311018)

12.

Nama Kepala Madrasah/Sekolah

:

13.

Jumlah Siswa

:

a.

Siswa keseluruhan

:

laki-laki

perempuan

b.

Siswa muslim

:

laki-laki

perempuan

14.

Jumlah Rombongan Belajar

:

a.

Rombel (total)

b.

Rombel (siswa muslim)

15.

Sarana Ibadah Yang Dimiliki

:

Masjid

Mushola

Lab. PAI

Alat Peraga PAI

(Beri tanda ceklist, boleh lebih dari satu !)

Lainnya : ………………………………………

16.

Media Pembelajaran PAI

:

No.

Jenis Media Pembelajaran

Ada (Ö)

Jml Judul

Jml Eksp.

Yang Dimiliki

1.

Buku Teks PAI

2.

Buku Penunjang PAI

3.

Al Qur'an Terjemahan

II.

IDENTITAS PRIBADI GURU

1.

NIK / Nomor KTP

:

(sesuai dengan KTP)

2.

NUPTK

:

(jika sudah punya)

3.

Nama Lengkap (tanpa gelar)

:

4.

Gelar Akademik

:

Gelar Depan

Gelar Belakang

5.

Tempat & Tanggal Lahir

:

,

/

/

6.

Jenis Kelamin

:

1 = Laki-laki

2 = Perempuan

7.

Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir

a.

Jenjang Pendidikan

:

1 = £ SLTP

2 = SLTA

3 = D1

4 = D2

5 = D3

6 = S1/D4

7 = S2

8 = S3

b.

Tahun Lulus

:

c.

Jurusan/Program Studi

:

(diisi dengan kode jurusan/program studi)

8.

Tanggal Mulai Mengajar

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

9.

Status Kepegawaian

:

1 = PNS

2 = Non-PNS

10.

Status Jabatan Keguruan

:

1 = Guru Tetap

2 = Guru Tidak Tetap

11.

Identitas Guru PNS (khusus untuk guru PNS)

a.

NIP Lama

:

(9 digit)

b.

NIP Baru

:

(18 digit)

c.

TMT CPNS

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

d.

Golongan Terakhir

:

01 = £ I/d

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

e.

TMT Golongan Terakhir

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

f.

Instansi Induk PNS

:

1 = Dep. Agama

2 = Pemerintah Daerah

3 = Departemen Lain

12.

Identitas Guru Non-PNS (khusus untuk guru Non-PNS)

a.

Nomor Induk Guru

:

b.

TMT SK Awal sebagai Guru

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

c.

Golongan Terakhir (Inpassing)

:

01 = £ I/d

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

e.

TMT Inpassing

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

f.

Instansi Yang Mengangkat

:

1 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

2 = Satuan Pendidikan

13.

Alamat Rumah (Domisili)

:

Kode Pos :

14.

Nomor Telepon Rumah

:

(dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408)

15.

Nomor HP (Hand Phone)

:

(contoh: 0812-8404680)

16.

Nama Ibu Kandung

:

17.

NPWP

:

-

-

-

-

-

III.

STATUS PENUGASAN DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA

1.

Tugas Pokok Guru di Madrasah/Sekolah Utama

:

1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah

2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah

3 = Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah

2.

Mata Pelajaran Utama Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Utama

a.

Kode Mata Pelajaran Utama

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

b.

Jumlah Jam Mengajar Mata Pelajaran Ini

:

jam pelajaran (JPL) per minggu

c.

Mengajar Mata Pelajaran Ini Sejak Tahun

:

d.

Jurusan Yang Diampu untuk Mata Pelajaran Ini

:

IPA

IPS

Bahasa

Keagamaan

(Isilah dengan tanda ceklist (Ö) pada kotak di samping jurusan yang diampu ----> pertanyaan ini khusus untuk guru MA)

3.

Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama

No.

Kode Tugas *)

Jumlah JPL

*) Kode :

01 = Kepala Madrasah/Sekolah

02 = Wakil Kepala Madrasah/Sekolah

03 = Wali Kelas

04 = Guru Mata Pelajaran Lain

1.

05 = Guru Bimbingan Konseling

06 = Guru Piket

2.

07 = Tata Usaha

08 = Pustakawan

3.

09 = Laboran

10 = Pembina Ekstrakurikuler

4.

11 = Pembina OSIS

12 = Lainnya: ………………………………..

IV.

PROGRAM SERTIFIKASI GURU

1.

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

2.

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

3 = Masih Proses

3.

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

a.

Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

b.

Tanggal Lulus Sertifikasi

:

/

/

c.

Nomor Registrasi Guru

:

V.

TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL)

1.

Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :

RA/madrasah

sekolah

2.

Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrasah/sekolah tempat tugas utama) :

a.

Kode Mata Pelajaran ke-1

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b.

Kode Mata Pelajaran ke-2

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

c.

Kode Mata Pelajaran ke-3

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

VI.

PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No.

Nama Penataran/Pelatihan

Kode Bidang Pelatihan 1)

Kode Penyelenggara 2)

Lamanya (Jam)

Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Ket.

1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran

2 = Kurikulum (KTSP, KBK)

3 = Inovasi Pembelajaran

4 = Pengembangan Ekskul PAI

5 = Penelitian (PTK)

6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara :

1 = Depag Pusat (Pusdiklat)

2 = Balai Diklat

3 = Perguruan Tinggi

4 = Depdiknas

5 = Lembaga Swasta

6 = Lainnya

VII.

PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

………………………… , ……………………… 20 ………

Mengetahui:

Kepala Seksi Mapenda/TOS,

Guru Yang Mengisi Formulir,

Kandepag Kab/Kota ………………………………………

( ___________________________ )

( ___________________________ )

NIP.

NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

(HANYA DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA)