Mengenai Saya

Pengikut

Jumat, 16 Oktober 2009

form data guru pai

MORAC2



DEPARTEMEN AGAMA R.I



DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM



FORMULIR GURU RA/MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH - TAHUN 2009




































ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !




































I. IDENTITAS MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA





































1. Provinsi





:












































2. Kabupaten / Kota *)

: *) coret yang tidak perlu





































3. Kecamatan




:












































4. Jenjang Madrasah/Sekolah
:
10 = RA

11 = MI

12 = MTs
13 = MA

















20 = TK

21 = SD

22 = SMP
23 = SMA
















24 = SMK
31 = SDLB
32 = SMPLB
33 = SMALB






































5. Status Madrasah/Sekolah
:
1 = Negeri 2 = Swasta


















































6. Akreditasi Madrasah/Sekolah :
1 = A

2 = B

3 = C

4 = Belum Terakreditasi






































7. NSM / NSS / NPSN *)

: *) coret yang tidak perlu








































8. Nama Madrasah/Sekolah
:





































9. Alamat Madrasah/Sekolah
:

























Kode Pos :





































10. No. Telepon Madrasah/Sekolah : (dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408)





































11. No. Fax Madrasah/Sekolah
: (dilengkapi kode area, contoh: 0274-311018)





































12. Nama Kepala Madrasah/Sekolah :





































13. Jumlah Siswa




: a. Siswa keseluruhan : laki-laki
perempuan















































b. Siswa muslim

: laki-laki
perempuan








































14. Jumlah Rombongan Belajar
: a. Rombel (total)
b. Rombel (siswa muslim)









































15. Sarana Ibadah Yang Dimiliki
: Masjid

Mushola
Lab. PAI
Alat Peraga PAI




(Beri tanda ceklist, boleh lebih dari satu !)





























Lainnya : ………………………………………








































16. Media Pembelajaran PAI
: No. Jenis Media Pembelajaran Ada (Ö) Jml Judul Jml Eksp.


Yang Dimiliki





1. Buku Teks PAI












2. Buku Penunjang PAI












3. Al Qur'an Terjemahan




































II. IDENTITAS PRIBADI GURU





































1. NIK / Nomor KTP


: (sesuai dengan KTP)





































2. NUPTK





: (jika sudah punya)






































3. Nama Lengkap (tanpa gelar) :





































4. Gelar Akademik



: Gelar Depan Gelar Belakang





































5. Tempat & Tanggal Lahir
: , / /





































6. Jenis Kelamin




:
1 = Laki-laki
2 = Perempuan
















































7. Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir




























































a. Jenjang Pendidikan

:
1 = £ SLTP
2 = SLTA
3 = D1

4 = D2

















5 = D3

6 = S1/D4
7 = S2

8 = S3









































b. Tahun Lulus



:

























































c. Jurusan/Program Studi
: (diisi dengan kode jurusan/program studi)












































8. Tanggal Mulai Mengajar

: / / (tanggal, bulan, tahun)










































9. Status Kepegawaian

:
1 = PNS


2 = Non-PNS















































10. Status Jabatan Keguruan
:
1 = Guru Tetap
2 = Guru Tidak Tetap













































11. Identitas Guru PNS (khusus untuk guru PNS)

























































a. NIP Lama




: (9 digit)

















































b. NIP Baru




: (18 digit)







































c. TMT CPNS



: / / (tanggal, bulan, tahun)











































d. Golongan Terakhir

:
01 = £ I/d 02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d
















06 = III/a 07 = III/b 08 = III/c 09 = III/d 10 = IV/a















11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e










































e. TMT Golongan Terakhir
: / / (tanggal, bulan, tahun)











































f. Instansi Induk PNS

:
1 = Dep. Agama
2 = Pemerintah Daerah
3 = Departemen Lain





































12. Identitas Guru Non-PNS (khusus untuk guru Non-PNS)






















































a. Nomor Induk Guru

:




















































b. TMT SK Awal sebagai Guru : / / (tanggal, bulan, tahun)











































c. Golongan Terakhir
(Inpassing)
:
01 = £ I/d 02 = II/a
03 = II/b
04 = II/c
05 = II/d








06 = III/a 07 = III/b 08 = III/c 09 = III/d 10 = IV/a















11 = IV/b 12 = IV/c 13 = IV/d 14 = IV/e










































e. TMT Inpassing


: / / (tanggal, bulan, tahun)











































f. Instansi Yang Mengangkat :
1 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan
2 = Satuan Pendidikan






































13. Alamat Rumah (Domisili)
:

























Kode Pos :





































14. Nomor Telepon Rumah

: (dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408)




































15. Nomor HP (Hand Phone)
: (contoh: 0812-8404680)










































16. Nama Ibu Kandung


:





































17. NPWP





: - - - - -







































III. STATUS PENUGASAN DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA





































1. Tugas Pokok Guru di Madrasah/Sekolah Utama
: 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah





















2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah
























3 = Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah





































2. Mata Pelajaran Utama Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Utama




















































a. Kode Mata Pelajaran Utama




: (diisi dengan kode mata pelajaran)









































b. Jumlah Jam Mengajar Mata Pelajaran Ini

: jam pelajaran (JPL) per minggu











































c. Mengajar Mata Pelajaran Ini Sejak Tahun

:



















































d. Jurusan Yang Diampu untuk Mata Pelajaran Ini : IPA
IPS
Bahasa Keagamaan



(Isilah dengan tanda ceklist (Ö) pada kotak di samping jurusan yang diampu ----> pertanyaan ini khusus untuk guru MA)





































3. Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama

























































No. Kode Tugas *) Jumlah JPL *) Kode : 01 = Kepala Madrasah/Sekolah
02 = Wakil Kepala Madrasah/Sekolah





03 = Wali Kelas




04 = Guru Mata Pelajaran Lain




1.


05 = Guru Bimbingan Konseling
06 = Guru Piket







2.


07 = Tata Usaha



08 = Pustakawan







3.


09 = Laboran




10 = Pembina Ekstrakurikuler




4.


11 = Pembina OSIS



12 = Lainnya: ………………………………..




































IV. PROGRAM SERTIFIKASI GURU





































1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? :
1 = Sudah

2 = Belum












































2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? :
1 = Sudah

2 = Belum

3 = Masih Proses





































3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !



















































a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi : (diisi dengan kode mata pelajaran)











































b. Tanggal Lulus Sertifikasi




: / /















































c. Nomor Registrasi Guru




:











































V. TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL)





































1. Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA/madrasah
sekolah





































2. Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrasah/sekolah tempat tugas utama) :









































a. Kode Mata Pelajaran ke-1 :







Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu










































b. Kode Mata Pelajaran ke-2 :







Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu










































c. Kode Mata Pelajaran ke-3 :







Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu








































VI. PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI





































No. Nama Penataran/Pelatihan Kode Bidang Pelatihan 1) Kode Penyelenggara 2) Lamanya (Jam) Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.





































Ket. 1) Kode Bidang Pelatihan : 1 = Pendalaman Mata Pelajaran 2 = Kurikulum (KTSP, KBK)
3 = Inovasi Pembelajaran











4 = Pengembangan Ekskul PAI
5 = Penelitian (PTK)

6 = Lainnya










































2) Kode Penyelenggara :
1 = Depag Pusat (Pusdiklat)
2 = Balai Diklat



3 = Perguruan Tinggi












4 = Depdiknas




5 = Lembaga Swasta

6 = Lainnya







































VII. PERNYATAAN KEBENARAN DATA





































Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.


























































………………………… , ……………………… 20 ………

Mengetahui:































Kepala Seksi Mapenda/TOS,












Guru Yang Mengisi Formulir,





Kandepag Kab/Kota ………………………………………

































































































































( ___________________________ )









( ___________________________ )


NIP.



















NIP.















































BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!
(HANYA DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar