| DEPARTEMEN AGAMA R.I | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FORMULIR GURU RA/MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH - TAHUN 2009 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA ! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. | IDENTITAS MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Provinsi | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Kabupaten / Kota *) | : | *) coret yang tidak perlu | |||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Kecamatan | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Jenjang Madrasah/Sekolah | : | 10 = RA | 11 = MI | 12 = MTs | 13 = MA | ||||||||||||||||||||||||||||||
20 = TK | 21 = SD | 22 = SMP | 23 = SMA | |||||||||||||||||||||||||||||||||
24 = SMK | 31 = SDLB | 32 = SMPLB | 33 = SMALB | |||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Status Madrasah/Sekolah | : | 1 = Negeri | 2 = Swasta | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Akreditasi Madrasah/Sekolah | : | 1 = A | 2 = B | 3 = C | 4 = Belum Terakreditasi | ||||||||||||||||||||||||||||||
7. | NSM / NSS / NPSN *) | : | *) coret yang tidak perlu | |||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Nama Madrasah/Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Alamat Madrasah/Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kode Pos : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | No. Telepon Madrasah/Sekolah | : | (dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | No. Fax Madrasah/Sekolah | : | (dilengkapi kode area, contoh: 0274-311018) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Nama Kepala Madrasah/Sekolah | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Jumlah Siswa | : | a. | Siswa keseluruhan | : | laki-laki | perempuan | |||||||||||||||||||||||||||||
b. | Siswa muslim | : | laki-laki | perempuan | ||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Jumlah Rombongan Belajar | : | a. | Rombel (total) | b. | Rombel (siswa muslim) | ||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Sarana Ibadah Yang Dimiliki | : | Masjid | Mushola | Lab. PAI | Alat Peraga PAI | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Beri tanda ceklist, boleh lebih dari satu !) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lainnya : ……………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Media Pembelajaran PAI | : | No. | Jenis Media Pembelajaran | Ada (Ö) | Jml Judul | Jml Eksp. | |||||||||||||||||||||||||||||
Yang Dimiliki | 1. | Buku Teks PAI | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Buku Penunjang PAI | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Al Qur'an Terjemahan | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. | IDENTITAS PRIBADI GURU | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | NIK / Nomor KTP | : | (sesuai dengan KTP) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | NUPTK | : | (jika sudah punya) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Nama Lengkap (tanpa gelar) | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Gelar Akademik | : | Gelar Depan | Gelar Belakang | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Tempat & Tanggal Lahir | : | , | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Jenis Kelamin | : | 1 = Laki-laki | 2 = Perempuan | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | Jenjang Pendidikan | : | 1 = £ SLTP | 2 = SLTA | 3 = D1 | 4 = D2 | ||||||||||||||||||||||||||||||
5 = D3 | 6 = S1/D4 | 7 = S2 | 8 = S3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | Tahun Lulus | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. | Jurusan/Program Studi | : | (diisi dengan kode jurusan/program studi) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Tanggal Mulai Mengajar | : | / | / | (tanggal, bulan, tahun) | |||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Status Kepegawaian | : | 1 = PNS | 2 = Non-PNS | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Status Jabatan Keguruan | : | 1 = Guru Tetap | 2 = Guru Tidak Tetap | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Identitas Guru PNS (khusus untuk guru PNS) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | NIP Lama | : | (9 digit) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | NIP Baru | : | (18 digit) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
c. | TMT CPNS | : | / | / | (tanggal, bulan, tahun) | |||||||||||||||||||||||||||||||
d. | Golongan Terakhir | : | 01 = £ I/d | 02 = II/a | 03 = II/b | 04 = II/c | 05 = II/d | |||||||||||||||||||||||||||||
06 = III/a | 07 = III/b | 08 = III/c | 09 = III/d | 10 = IV/a | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11 = IV/b | 12 = IV/c | 13 = IV/d | 14 = IV/e | |||||||||||||||||||||||||||||||||
e. | TMT Golongan Terakhir | : | / | / | (tanggal, bulan, tahun) | |||||||||||||||||||||||||||||||
f. | Instansi Induk PNS | : | 1 = Dep. Agama | 2 = Pemerintah Daerah | 3 = Departemen Lain | |||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Identitas Guru Non-PNS (khusus untuk guru Non-PNS) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | Nomor Induk Guru | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | TMT SK Awal sebagai Guru | : | / | / | (tanggal, bulan, tahun) | |||||||||||||||||||||||||||||||
c. | Golongan Terakhir (Inpassing) | : | 01 = £ I/d | 02 = II/a | 03 = II/b | 04 = II/c | 05 = II/d | |||||||||||||||||||||||||||||
06 = III/a | 07 = III/b | 08 = III/c | 09 = III/d | 10 = IV/a | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11 = IV/b | 12 = IV/c | 13 = IV/d | 14 = IV/e | |||||||||||||||||||||||||||||||||
e. | TMT Inpassing | : | / | / | (tanggal, bulan, tahun) | |||||||||||||||||||||||||||||||
f. | Instansi Yang Mengangkat | : | 1 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan | 2 = Satuan Pendidikan | ||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Alamat Rumah (Domisili) | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kode Pos : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Nomor Telepon Rumah | : | (dilengkapi kode area, contoh: 021-7400408) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Nomor HP (Hand Phone) | : | (contoh: 0812-8404680) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Nama Ibu Kandung | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. | NPWP | : | - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||
III. | STATUS PENUGASAN DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Tugas Pokok Guru di Madrasah/Sekolah Utama | : | 1 = Guru Mata Pelajaran pada RA/Madrasah | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2 = Guru Kelas pada RA/Madrasah | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 = Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Mata Pelajaran Utama Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Utama | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | Kode Mata Pelajaran Utama | : | (diisi dengan kode mata pelajaran) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | Jumlah Jam Mengajar Mata Pelajaran Ini | : | jam pelajaran (JPL) per minggu | |||||||||||||||||||||||||||||||||
c. | Mengajar Mata Pelajaran Ini Sejak Tahun | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. | Jurusan Yang Diampu untuk Mata Pelajaran Ini | : | IPA | IPS | Bahasa | Keagamaan | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Isilah dengan tanda ceklist (Ö) pada kotak di samping jurusan yang diampu ----> pertanyaan ini khusus untuk guru MA) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
No. | Kode Tugas *) | Jumlah JPL | *) Kode : | 01 = Kepala Madrasah/Sekolah | 02 = Wakil Kepala Madrasah/Sekolah | |||||||||||||||||||||||||||||||
03 = Wali Kelas | 04 = Guru Mata Pelajaran Lain | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | 05 = Guru Bimbingan Konseling | 06 = Guru Piket | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | 07 = Tata Usaha | 08 = Pustakawan | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | 09 = Laboran | 10 = Pembina Ekstrakurikuler | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | 11 = Pembina OSIS | 12 = Lainnya: ……………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. | PROGRAM SERTIFIKASI GURU | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? | : | 1 = Sudah | 2 = Belum | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? | : | 1 = Sudah | 2 = Belum | 3 = Masih Proses | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi | : | (diisi dengan kode mata pelajaran) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | Tanggal Lulus Sertifikasi | : | / | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||
c. | Nomor Registrasi Guru | : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. | TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : | RA/madrasah | sekolah | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Mata Pelajaran Yang Diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrasah/sekolah tempat tugas utama) : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | Kode Mata Pelajaran ke-1 | : | Jumlah Beban Jam Mengajar | JPL per minggu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | Kode Mata Pelajaran ke-2 | : | Jumlah Beban Jam Mengajar | JPL per minggu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
c. | Kode Mata Pelajaran ke-3 | : | Jumlah Beban Jam Mengajar | JPL per minggu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
VI. | PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
No. | Nama Penataran/Pelatihan | Kode Bidang Pelatihan 1) | Kode Penyelenggara 2) | Lamanya (Jam) | Tahun | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ket. | 1) | Kode Bidang Pelatihan : | 1 = Pendalaman Mata Pelajaran | 2 = Kurikulum (KTSP, KBK) | 3 = Inovasi Pembelajaran | |||||||||||||||||||||||||||||||
4 = Pengembangan Ekskul PAI | 5 = Penelitian (PTK) | 6 = Lainnya | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | Kode Penyelenggara : | 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) | 2 = Balai Diklat | 3 = Perguruan Tinggi | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 = Depdiknas | 5 = Lembaga Swasta | 6 = Lainnya | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
VII. | PERNYATAAN KEBENARAN DATA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
………………………… , ……………………… 20 ……… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mengetahui: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kepala Seksi Mapenda/TOS, | Guru Yang Mengisi Formulir, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kandepag Kab/Kota ……………………………………… | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
( ___________________________ ) | ( ___________________________ ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
NIP. | NIP. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(HANYA DI MADRASAH/SEKOLAH TEMPAT TUGAS UTAMA) |
Mengenai Saya
Pengikut
Jumat, 16 Oktober 2009
form data guru pai
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar